Ścieżka nawigacji

Świadczenia wypadkowe

Świadczenia wypadkowe

Poniżej zamieszczone zostały aktualne formularze wniosków i oświadczeń, których można używać w korespondencji formalnej z ZUS po ich wydrukowaniu i wypełnieniu. Obszerniejsze z nich zawierają szczegółowe pouczenia co do sposobów ich wypełnienia. Formularze opublikowane są w formacie dokumentów PDF.

Świadczenia wypadkowe

Świadczenia wypadkowe

  • Symbol

    Nazwa wniosku

  • PR-1

    Wniosek PR-1

    Wniosek o pokrycie kosztów świadczeń zdrowotnych.
    Aktualizacja formularza: 4 lipca 2024 r.
    Wniosek dostępny na Platformie Usług Elektronicznych (PUE)/eZUS.

    Aby wypełnić i wydrukować formularz na komputerze, skorzystaj z pliku „Wypełnij i wydrukuj”. Najpierw zapisz go na komputerze, a potem wypełnij w programie Adobe Reader (darmowy) lub Adobe Acrobat.
    Przeglądarki internetowe (np. Chrome, Edge, Safari, Internet Explorer) nie zapewniają odpowiedniej walidacji i dostępności formularzy.

  • ZAS-12

    Zaświadczenie ZAS-12

    Zaświadczenie płatnika składek - dotyczy ustalenia prawa do zasiłku chorobowego lub opiekuńczego za dalszy okres.
    Aktualizacja formularza: 27 listopada 2023 r.

    Aby wypełnić i wydrukować formularz na komputerze, skorzystaj z pliku „Wypełnij i wydrukuj”. Najpierw zapisz go na komputerze, a potem wypełnij w programie Adobe Reader (darmowy) lub Adobe Acrobat.
    Przeglądarki internetowe (np. Chrome, Edge, Safari, Internet Explorer) nie zapewniają odpowiedniej walidacji i dostępności formularzy.

  • PR-2

    Wniosek PR-2

    Wniosek o pokrycie kosztów wyrobów medycznych.
    Aktualizacja formularza: 3 stycznia 2023 r.
    Wniosek dostępny na Platformie Usług Elektronicznych (PUE)/eZUS.